A. Pelayanan Rawat Jalan

1. Dalam daerah : Rp 10.000
2. Luar daerah : Rp 15.000
3. Puskesmas keliling dan UKBM : Rp 12.000

B. Pelayanan Gawat Darurat

1. Dalam daerah : Rp 15.000
2. Luar daerah : Rp 20.000

C. Tindakan Medik Non-Operatif

1. Pemasangan infus : Rp 15.000
2. Injeksi (suntik) di luar program : Rp 10.000
3. Pemasangan bidai kayu : Rp 7.000
4. Pengambilan sampel darah : Rp 10.000

D. Tindakan Medik Kebidanan dan Penyakit Kandungan

1. Persalinan fisiologis (1 medis+2 paramedis kompeten) : Rp 1.000.000
2. Persalinan fisiologis (2 paramedis kompeten) : Rp 800.000
3. Persalinan patologis : Rp 1.250.000
4. ANC Bidan : Rp 60.000
5. ANC Dokter : Rp 80.000
6. ANC Dokter dengan USG : Rp 140.000
7. USG : Rp 60.000
8. Hecting perineum : Rp 110.000
9. Pemasangan tampon vagina : Rp 12.000
10. Pemasangan/Pengambilan KB (IUD & Implan) : Rp 105.000
11. Pemeriksaan inspeculo : Rp 17.500
12. Pengangkatan jahitan abdomen/perineum : Rp 55.000
13. Pengambilan benda asing (vagina) : Rp 105.000
14. Vulva hygiene : Rp 18.000
15. Breast care : Rp 18.000
16. IVA test : Rp 25.000
17. Pra rujukan komplikasi persalinan : Rp 180.000

E. Tindakan Medik Instalasi Gawat Darurat

1. Pasang O₂ : Rp 20.000
2. Perawatan luka : RP 10.000 - Rp 30.000
3. Ganti balut : Rp 10.000 - Rp 20.000
4. Perawatan luka bakar ringan (<10%) : Rp 40.000
5. Perawatan luka bakar (10%-20%) : Rp 60.000
6. Pasang bidai/spalk : Rp 10.000 - Rp 30.000
7. Pasang kateter : Rp 20.000
8. Lepas kateter : Rp 10.000
9. Angkat corpus alineum (hidung) : Rp 30.000
10. Angkat corpus alineum (telinga) : Rp 20.000
11. Pemasangan NGT : Rp 50.000
12. EKG/rekam jantung : Rp 30.000

F. Tindakan Medik Gigi dan Mulut

1. Premedikasi : Rp 5.000
2. Relokasi rahang : Rp 30.000
3. Pembersihan karang gigi lengkap per kuadran : Rp 15.000
4. Pencabutan per 1 gigi : Rp 25.000 - Rp 50.000
5. Tumpatan/tambal sementara : Rp 20.000
6. Tumpatan/tambal permanen : Rp 50.000 - Rp 100.000
7. Perawatan saraf per kunjungan : Rp 40.000

G. Tindakan Medik Operatif

1. Jahitan kulit (1-5) : Rp 20.000
2. Jahitan kulit (6-10) : Rp 40.000
3. Jahitan kulit (>10) : Rp 60.000
4. Jahitan luka sampai otot subkutan : Rp 60.000
5. Jahitan luka sampai tendo termasuk otot : Rp 80.000
6. Insisi abses : Rp 40.000
7. Ekstrasi kuku : Rp 50.000
8. Circumsisi/Khitan : Rp 300.000

H. Pelayanan Laboratorium

1. Darah rutin : Rp 40.000
2. Hemoglobin : Rp 15.000
3. Golongan darah : Rp 10.000
4. Malaria : Rp 18.000
5. Widal : Rp 32.000
6. Bakteri tahan asam (BTA) : Rp 18.000
7. PP tes : Rp 15.000
8. Urin rutin : Rp 20.000
9. Protein urin : Rp 13.000
10. Narkoba : Rp 30.000
11. HBsAG : Rp 25.000
12. Gula darah : Rp 20.000

I. Pemeriksaan Kesehatan Lain-Lain

1. Pemeriksaan calon pengantin (Catin) : Rp 15.000
2. Pemeriksaan calon haji tahap pertama : Rp 20.000
3. Keur dokter umum : Rp 10.000
4. Keur anak sekolah : Rp 5.000
5. Pemeriksaan kesehatan tenaga kerja : Rp 10.000
6. P3K pada event : 

                (a) Dokter : Rp 150.000

                (b) Paramedis : Rp 100.000

                (c) Pengemudi : Rp 75.000

                (d) Operasional ambulans : Rp 100.000

                (e) Obat : Rp 12.000 (per pasien)

J. Pelayanan Visum Et Repertum

1. Visum hidup di dalam jam kerja : Rp 60.000
2. Visum hidup di luar jam kerja : Rp 100.000
3. Visum jenazah di dalam jam kerja : Rp 75.000
4. Visum jenazah di luar jam kerja : Rp 125.000